『絶望の中の希望〜現場からの医療改革レポート』　上 昌広

第一回：正規雇用されない医師たち

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http://ryumurakami.jmm.co.jp/dynamic/report/report22_1561.html

http://ryumurakami.jmm.co.jp/dynamic/report/report22_1575.html

【　医療費削減による医療者の雇用数不足　】

　病院で働く職種には、医師、看護師、薬剤師、放射線技師、臨床検査技師、衛生検査技師、栄養士、社会福祉士など、厚労省の統計に挙がっているだけでも約１６種類あります。もちろん事務職員も必要です。実際、日本の病院で働く職員１６７万人のうち医師は１０．７％に過ぎず看護師３３．９％、看護業務補助者１１．９％、事務職員９．２％となっています。

　例えば、看護師の国家試験合格者数は毎年約４．６万人であるのに対し、病院に勤務する看護師数は、ピークの２５〜２９才においても１才あたり２．７万人しかいません。また、病院に就職した新卒看護師のおよそ１１人に１人が１年以内に退職（離職率９．３％）します。

　これらすべての職種の病院従事者数を合計すると、１００床あたり、日本は１０１人に対して、イギリス７４０人、アメリカ５０４人、イタリア３０７人、ドイツ２０４人です。同様に、１００床あたり看護師数は、日本は３４人ですが、イギリス２００人、アメリカ１４１人、イタリア１３６人、ドイツ７５人です（OECD Health Data 2007）。日米の同程度の規模の病院を見ても、日本の病院の人手不足は明らかです。

　これほど人手不足の状況にありながら、日本は世界最高水準の医療を提供しているのですから（WHO Health Report 2000ではっきりと述べられています）、医療現場から過重労働の悲鳴が上がるのは当然です。すなわち、現在の「医師不足」問題は、医師の問題だけでなく、医師以外のコメディカル雇用数の不足という問題なのです。

　日本の医療現場では、医師以外の職種ではなんとか時間制や交代勤務制になっていますが、医師では交代勤務制が未だに実現されず、労働組合も存在せず、入院患者を受け持てば２４時間３６５日働かざるを得ないため、結果として医師が最も安い労働力となっています。１時間当たり単価は、研修医を終えた大学病院の医員で１，４４９円、医学部教授で１，６９０円ですが、医学部以外の大学教授では４，５６６円という報告もあります。

　産婦人科では平均月４〜６回の当直をしており、そのたびに徹夜で、翌日も通常勤務をしています。このような当直明けの医師たちは、ほろ酔い〜酩酊同然の状態で手術などの診療に当たっています。皆さんは、徹夜明けで３６時間連続勤務している医師に、手術してほしいと思いますか？

　大学医学部６年を卒業した医師のうち、正規職員（常勤職）ポストに就けるのは、わずか４０％に過ぎません（厚労省調査）。それも卒後２年間の契約ですから、３年目には解雇され、どの病院に就職するか、常勤職につけるか否か、全く予測ができず、若い医師たちは不安にさらされています。これでは普通の人生設計などできず、将来の夢も持てないのも無理はありません。医師は、特に２０〜３０歳代のうちは、数か月から２〜３年で勤務先病院を転々とするので、退職金も年金も生涯賃金も考えられない状態にあります。

　例えば、私が勤務した経験がある国立がんセンター（厚労省直轄です）では、レジデントと呼ばれる２０歳代終盤から３０歳代の医師たちが主戦力として働いていました。しかし、彼らは非常勤で、ボーナスも身分保障もなく、１日６時間の日雇いです。１ヶ月分の給与は、２０万円前後です。年末年始など休日の多い月は彼らの収入は減りますが、実際に正月も休みなく２４時間病棟を支え、当直もこなしています。ちなみに、労働時間を６時間としているのは、それ以上にすると旧労働省サイドから常勤扱いを求められるからだそうです。

　前述のとおり医師の交代制は実現していないため、深夜の帰宅、深夜の呼び出しなど緊急対応もしなければなりませんし、病院からタクシー代など支給されませんので、必然的に病院から徒歩圏内に住まざるを得ません。そのため東京の一等地にある国立がんセンターで診療するということは、家賃の高い一等地に住むことを意味します。月収２０万円あるいはゼロでは生活できませんから、休日・夜間は地方の病院へ行くなどして当直をこなし、生活費を稼がなければならなりません。こうして休みの全くない生活をしています。毎年のように、家族を養えないという理由で辞めていく医師がいます。

【　医療費・教育費削減によって大学病院でも・・・　】

　臨床研修制度が導入された平成１６年以前は、当たり前のように医師は「大学にたくさんいる」と考えられ、実際に日本のほとんどの病院は医師の供給源として大学を頼りにしてきました。ところが、「大学にたくさんいる」医師たちの多くは、常勤職に就けず、社会保障を得られない、あるいは、非常勤ポストさえない、身分のない医師たちなのです。

　大学医学部の教員数は昭和３１年以来、文部省（当時）の大学設置基準により「収容定員７２０人までの場合の専任教員数」１４０人と決められています。そして現在に至るまで、教員ポストは増えていないのです。このため、大学では非正規雇用の医師ばかりが増加しています。これで良い医師を育てることができるでしょうか？

【　医師不足対策には医療費増・教育費増・ドクターフィー導入が不可欠　】

　米国では、なぜこんなに多くの医師が大学教員として働いているのでしょうか。実は、ほとんどの医師は開業医です。開業医が、自分たちの診療所での診療と同時に、一般病院・大学病院での診療や教育を担っているのです。これは、一般病院・大学病院で働いた分の報酬が、きちんと開業医にも支払われるから実現可能なことです。

　ちなみに、現場からの意見を反映して、舛添厚生労働大臣の主導で行われた「「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化に関する検討会」の報告書（平成２０年９月）や「周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会」の報告書（平成２１年３月）には、ドクターフィーについて明記されています。しかし、厚労官僚は依然としてドクターフィーの準備を始めたという発表はありません。

　厚労省は新たに、病院と診療所の連携や、病院の夜間救急を開業医に手伝わせるなどの施策を進めようとしていますが、開業医にタダ同然で病院に働きに来させるという発想からして、絵に描いた餅に終わるでしょう。

　医療機関にとって唯一の収入源である医療費は、厚労省が値段（診療報酬点数）を決め、３３兆円の配分を決めています（この意味で医療は完全な「戦時下統制経済」です）。

　これに対し２００７年１２月２８日、厚労省は「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」という医政局長通知で、「病院に勤務する若年・中堅層の医師を中心に極めて厳しい勤務環境に置かれているが、その要因の一つとして、医師でなくても対応可能な業務までも医師が行っている現状がある」として、関係職種間で適切に役割分担を図るようにと通達しました。この通達を聞いた現場は、「分担したくてもできる人がいないから厳しい勤務環境になっているのに、一体誰に分担しろというのか」という諦めにも似た無気力感を持ちました。むしろ、厚労省の矛盾する方針の辻褄合わせのために、現場に不可能を要求しているのではないかとさえ思えてきます。

【　医療費削減によって権限拡大する厚労官僚　】

　昭和５８年に保険局長だった吉村仁氏が「医療費亡国論」を発表した当時は、経済成長が頭打ちとなり、それまで１０〜２０％（最大３６．２％）を維持してきた国民所得の対前年比が、昭和５４年に６．１％、昭和５７年に３．８％と落ち込んでいました。ですから、医療費の伸びも抑えなければならないと考えたのは、世界の潮流でしたし、妥当な判断でした。問題は、その後、医療の進歩による業務量増加や国民の価値観の変化、患者のニーズの変化など、時代は変わったにも関わらず、政府が医療費削減の方針を一貫して続けてきたことです。

　それは、患者を診療することの対価として得られる医療費（診療報酬）と違って、これらの補助金や基金からお金を受け取るためには、本来の患者の診療には不要なはずの書類作業や、細部にわたる厚労官僚の規制をすべてクリアしなければならないからです。時には、病棟とは「かくあるべし」という厚労官僚の机上の理想を押しつけられて、壁やドアをつくるなど、病院の改装工事までしなければならなかったケースまで聞かれます。患者の診療には不要であり、どんなにくだらないと思っても、医療費を削減されて赤字だらけの病院が生き残るためには、患者のニーズに従うのではなく、厚労省の指示に従わなければならないのです。

　例えば、新臨床研修制度が導入されたときも、この制度に伴う補助金を得るために、病院は黙って従うしかありませんでした。厚労省の方針が間違っていると現場の医師たちが考え、「こんなもの蹴ってしまえ」と言っても、経営陣の判断で、補助金を得るために厚労省に従ったのです。

　しかも、この「産科医療確保事業」では、現場が要望してきた「時間外」の分娩に関わる「すべての診療科医師」への手当という方針を無視して、全く違うものになっています。「すべての分娩」の「産科医のみ」を対象とし（麻酔科医や小児科医は除く）、その代わりに、「分娩費用が５０万円未満」の病院と決めたため、高度医療を担う多くの病院には還元されないことになりました（ソネットエムスリー「4/2号　医師個人への「分娩手当」は絵に描いた餅？」）。

これによって、現場にとってはいったい何が解決するのでしょうか？　現場が最も困窮しているのは人手不足ですが、果たして病院の雇用人数は増えるでしょうか？　何も具体的な議論はありません。「医療費削減政策を貫き、基金を新設して天下りポストを増やす」という、官僚が描いた絵に与党が従った政策であるかように見えます。

　最後に、去る２月３日、厚労省の「周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会」で、現場の医師たちから、渡辺厚生労働副大臣が集中砲火を浴びた場面を少しご紹介します。診療報酬（医療費本体）を削減され、補助金ができても人件費に「使えない」ため、現場がいかに困窮しているか、おわかりいただけるでしょう。

●渡辺副大臣：「医師がいなければ雇えないというのと類似のもので、来てくれる人がいなければ、この予算も使いようはないのかもしれないが」「無理してでもやるという所を支援しようということ」

●渡辺副大臣：「提言の方は大臣がやっていたので中身まで承知してないが、先生のおっしゃったことは非常に重要だと思う。ただ財政的に厳しい中で、少しでも、一歩でも踏み出して何とかしようということで、今までより踏み込んだ形で、もしやっていただけるなら直接助成するということにした。何とか県の方にも協力を求めていきたいし、それをやっても改善しないのなら改めて別の方策を探りたい」

●渡辺副大臣：「今回は厚労省も何とか工面した」

　医療問題が政治テーマとなって、既に３〜４年経ちました。しかし依然として、病院の雇用者数を増やすという希望は見えてきてはいません。

この4月から介護保険の認定の方法がかわりました。変更された内容が明らかになると、多くの利用者やその家族、介護関係の団体、施設の事業者などから　「高齢者介護の生活実態に即した改定とはいえない」という不安や不満、怒りの声が上がりました　

　政府は「介護給付の適正化」により介護保険の信頼性を高め持続可能な介護保険制度制度を構築していく」と説明してきました。政府のいう「介護給付の適正化」とは「不適切な給付を削減し、適切なサービスを確保する」となっています。

　公表された内部資料（要介護認定平成21年度制度改正案）には要支援2と要介護1の認定の割合が　「当初想定していた割合7対3にならず5対5になっている」として、要支援2と要介護1の割合が想定していた7対3になるように軽度の人を増やす方針が明記されています。認定度がかるくなれば給付の削減につながることは明らかです。

　ひとつは調査員が申請者に聞く調査項目を82項目から74項目に減らして介護度が軽く出るようにしたことです。

　削除された項目に「火の始末」があります。これは命にかかわり、近所の住民に不安を与え、家族には目の離せない行為です。

　二つめは聞き取り調査の判断基準です。これも変えられました。たとえば寝たきりのため「移動」や「移乗」のできない人は「介助されていない」にチェックが入ります。薬の服用では、3月までは飲む時間を忘れたり、飲む量が分からない人は「全介助」でした。4月からは「適切に薬を飲めていない」場合でも　「介助されていない」です。

　三つ目は審査委員会の権限の問題です。介護サービスを利用するためには市町村の担当窓口に申請します。調査員による聞き取り調査を受けます。その結果をコンピューターに入力します。これが1次判定です。

　この二つの段階を経てサービスが利用できるようになります。

　適正化と称して介護給付を削減し、これが世論の追求にあい「経過措置」をとらざるを得ない始末になっています。介護保険制度をコンピューター任せにせず、利用者やその家族の介護と生活の状況に合わせて十分に介護が行き届く制度にしていかねばなりません。

　そもそも、医療と異なり、高齢者の大多数が関係してくる介護保険の中身が国民に広く知らされていないのはおかしな話です。

　それは契約時にある程度示されたサービスがその後詳しい説明も無く、４月から低いサービスしか受けれなくなるのは、保険金がいざというときに契約当初に示された額より少ない額しか支払われないと同じだ思います。

　しかしながら損保、生命保険会社の不払いを厳しく指弾、指導しているのは介護保険サービスを国民に周知することも無く切り下げた政府・厚労省なのです。

　定額給付金だけは過大にアピールされておりますが、一緒に「4月から介護保険のサービスが思い切り下げられます」と一行書いて欲しかった。

　テレビでみた悲惨な外国の老後の姿が日本での現実になりつつあります。

上田　正昭

　ギリシャ神話にはヒュプノスという眠りの神が登場します。穏やかで心優しい有翼の美青年で，夜が訪れると地底の宮殿を出て人々に安らかな眠りを与えます。

　2番目のポベトールは動物の姿をして現れます。かわいい小動物で登場してくれればありがたいのですがその逆で，しかも悪夢の神なのです。ここから「恐怖症（フォビア）」という言葉が生まれました。

　眠りの神ヒュプノスにはタナトスという兄がいてこちらは死の神です。ともに地底の宮殿に住んでいますが，性格は全く違って兄は鉄の心臓と青銅の心をもち「その時」が来ると容赦なく魂を奪い去ります。

　西安はかつて長安とよばれた唐の都だった。当時、長安はシルクロードを通じて東西の珍品が集まり、酒楼などでは西域から伝わった葡萄酒を夜の光に輝く玉杯で飲んだという「夜光杯」。その妖しげな名の酒杯はどんなものだったろう。

　一方、涼州では祁連山脈から採れる「祁連玉」を使って夜光杯がつくられた。夜光石ともよばれる祁連玉は、墨色の模様の入った緑色をしていて、きめが細かくなめらかな質感を持っている。玉を薄く削って酒杯にすると、夜の光を通して緑色に輝くことから宝物として珍重された。